Từ ngày 1-3-2019, các bệnh viện đã có thể mạnh dạn chỉ sử dụng bệnh án điện tử mà không cần phải làm cùng lúc bệnh án giấy, theo quy định của Thông tư 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Tuy nhiên, cơ sở hạ tầng chưa hoàn thiện và những ràng buộc quá khắt khe trong Thông tư 46 đang là những rào cản cho các bệnh viện triển khai hoạt động này.
Cùng với sự phổ biến của máy tính tại nước ta, đơn thuốc của bác sĩ dần được gõ bằng bàn phím, in ra đẹp đẽ, tường minh hơn nhiều so với đơn thuốc viết tay của bác sĩ, người ta không còn sợ “chữ bác sĩ” nữa. Phiếu xét nghiệm cũng vậy, tên xét nghiệm, kết quả xét nghiệm được in rõ ràng, có đối chiếu với giá trị bình thường khiến cho bệnh nhân cũng tự nhận ra được giá trị bệnh lý trong tờ kết quả.
Phiếu siêu âm, phiếu nội soi có chụp hình và ghi mô tả bệnh trạng mà bác sĩ khảo sát thấy được. Rõ ràng là máy tính đã giúp cho bệnh nhân có lợi vì nhận được tài liệu sức khỏe của mình rõ ràng hơn trước đây rất nhiều. Ngoài việc in ấn đẹp, máy tính còn có các chức năng “thông minh” như kiểm tra an toàn thuốc.
Một số nơi sau khi chụp X quang thì không còn in ra tờ phim như trước nữa mà in ra giấy. Chụp CT hay MRI cũng vậy, in ra một tập giấy có ghi chú như một quyển sách ảnh. Tài liệu in trên giấy này giúp tiết giảm sử dụng phim nhựa và thuốc rửa phim, là những thứ gây ô nhiễm môi trường.
Nhưng trước đây, các tài liệu đơn thuốc, siêu âm, nội soi, CT... được các phần mềm Access in ra và nằm trên các máy tính cá nhân khác nhau. Bệnh nhân vẫn phải ôm mớ tài liệu y khoa theo mình để trình cho bác sĩ.
Ngày nay thì các máy tính được nối mạng với nhau, bác sĩ ngồi một chỗ có thể “lấy” được kết quả từ các đơn vị xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh. Hơn vậy, bác sĩ có thể lục lại toàn bộ hồ sơ bệnh nhân qua các lần khám một cách dễ dàng bởi vì các dữ liệu này đã được lưu trong máy chủ của bệnh viện.
Việc tập trung phần mềm và dữ liệu trên cùng một máy chủ giúp cho việc liên kết dữ liệu, đối chiếu số liệu thuận lợi, chính xác hơn. Các bước khám chữa bệnh sẽ tuần tự được thực hiện một cách liên hoàn trên máy tính và lưu trữ không thiếu thứ gì. Như vậy là đã hình thành nên bệnh án điện tử. Bệnh nhân mang theo mã số có thể đến bệnh viện mà không cần mang theo sổ sức khỏe như trước.
Bệnh án điện tử hiện chỉ được sử dụng trong nội bộ bệnh viện vì chưa có giải pháp tin cậy để lưu hành liên viện. Mặc dù đã được số hóa, các tài liệu y khoa rất khác nhau về nội dung và hình thức giữa các chuyên khoa và giữa các bệnh viện với nhau. Bệnh án chuyên khoa tâm thần thì không thể sử dụng cho chuyên khoa mắt, bệnh án chuyên khoa tim mạch thì không thể sử dụng cho chuyên khoa cơ xương khớp...
Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành 24 bệnh án chuyên khoa nhưng trong mỗi chuyên khoa lại có thêm những chi tiết sâu hơn nữa. Do vậy phần mềm và bệnh án dành cho các bệnh viện là không hề giống nhau.
Quy định làm khó bệnh viện
Thông tư 46 còn kèm theo vài “thòng lọng” khiến các bệnh viện khó lòng tuyên bố chạy được bệnh án điện tử. Đó là chữ ký số, chuẩn HL7 và một số tiêu chuẩn y tế quốc tế khác.
Sau một thời gian ra chủ trương, thí điểm, ra lệnh, định ngày áp dụng cho các bệnh viện trực thuộc sự quản lý của Bộ Y tế nhiều lần nhưng không thấy có chuyển biến gì, thì nay Bộ Y tế cho phép các bệnh viện được sử dụng bệnh án điện tử từ ngày 1-3-2019 mà không cần dùng đến bệnh án giấy.
Bệnh viện nào đủ năng lực đã có cơ sở pháp lý sử dụng bệnh án điện tử. Tuy nhiên, Thông tư 46 còn kèm theo vài “thòng lọng” khiến các bệnh viện khó lòng tuyên bố chạy được bệnh án điện tử. Đó là chữ ký số, chuẩn HL7 và một số tiêu chuẩn y tế quốc tế khác.
Như đã nói ở trên, bệnh án điện tử là một bộ dữ liệu của nội bộ bệnh viện, bệnh viện tự chịu trách nhiệm. Khi làm bệnh án, các user đã phải đăng nhập vào hệ thống bằng password riêng, xác định người nhập liệu. Tại sao Bộ Y tế lại quy định họ phải mua token (chữ ký số) của ai khác ngoài bệnh viện để xác định hành vi của mình trong bệnh viện?
Một bệnh viện tuyến quận ở TPHCM đã thí điểm mua token làm chữ ký điện tử cho biết các bác sĩ luôn phải mang theo usb chứa token để đăng nhập vào hệ thống mỗi khi làm việc. Mất token đồng nghĩa với mất chức năng ghi bệnh án. Đó là chưa nói, Bộ Y tế còn quy định người bệnh hoặc người đại diện cho người bệnh cũng phải sử dụng chữ ký điện tử hoặc chữ ký số hợp pháp trong hồ sơ bệnh án điện tử.
HL7 (Health Level 7) được đưa vào như một tiêu chuẩn của bệnh án điện tử nhằm mục đích trao đổi dữ liệu giữa các phân hệ chức năng của hệ thống phần mềm. Ví dụ, bác sĩ gửi y lệnh cho phòng xét nghiệm thì dùng chuẩn HL7 để gửi yêu cầu. Sau khi có kết quả thì phòng xét nghiệm dùng HL7 để gửi trả lại cho bác sĩ.
Phương thức này tương tự cách gửi thư bằng điện tín, có nơi gửi, có nơi nhận, có nội dung bên trong... Tuy nhiên, phương thức này phức tạp đến nỗi từ khi ra đời đến nay, nó chỉ ứng dụng được cho khu vực xét nghiệm. Tại các khu vực khác như viện phí, đơn thuốc, phòng mổ hay nhà thuốc, HL7 đều không được sử dụng do nội dung thông tin không thể đọc được bằng mắt thường mà phải qua các bộ chuyển mã, rất phức tạp.
Chỉ với hai yếu tố ràng buộc trên, dù bệnh viện đang ứng dụng công nghệ thông tin rất tốt cũng không dám xưng danh bệnh án điện tử vì không đủ chuẩn.
Ước mơ liên thông dữ liệu y tế
Hiện cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) đã thành lập cổng giám định để tiếp nhận các file XML viện phí, xử lý và tiến hành chi trả cho bệnh viện. Phương thức truyền dữ liệu này của BHYT đang được tính đến để thu gom các báo cáo dữ liệu y tế khác. Người ta có ý định tạo ra một trung tâm dữ liệu để lưu thông tin hoạt động của tất cả bệnh viện và khai thác kho tàng dữ liệu đó. Đây là ý tưởng hay để kiểm soát dịch bệnh nói riêng và tình hình sức khỏe người dân nói chung trên diện rộng. Theo các báo cáo của Bộ Y tế, gần 100% bệnh viện trên toàn quốc đã kết nối với cổng thanh toán BHYT, rất có thể các bệnh viện toàn quốc sẽ đổ dữ liệu về trung tâm này.
Tuy nhiên, những gì nêu trên chỉ là diễn tiến lý tưởng khi tất cả bệnh viện đều đã có cơ sở hạ tầng kỹ thuật hiện đại và đầy đủ chức năng. Sự thật là cho đến nay, hầu hết các bệnh viện vẫn đang “mày mò” để hướng tới một hệ thống phần mềm giúp tính tiền không bị nhầm, giúp kho thuốc không bị âm, giúp dữ liệu phình to mà không bị nghẽn hay chậm... Nhiều bệnh viện thậm chí đang đau đầu vì phần mềm gây phiền phức cho hoạt động của bệnh viện hơn là mang lại lợi ích.
Hiện Bộ Y tế vẫn chưa xác định được phương thức chia sẻ dữ liệu như thế nào thì việc áp dụng bệnh án điện tử vẫn còn phải chờ cho các bệnh viện tự phát triển thêm một thời gian dài nữa. Khi đó, những trải nghiệm thực tế mới đưa ra được giải pháp tối ưu.
Từ ngày 1-3-2019, các cơ sở y tế sẽ bắt đầu áp dụng quy định hồ sơ bệnh án điện tử theo Thông tư 46/2018/TT-BYT, theo đó các bệnh viện hạng 1 sẽ quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
Mỗi người bệnh chỉ có một mã số quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng các yêu cầu như: phải ghi nhận toàn bộ nội dung thông tin như hồ sơ bệnh án giấy, phải có chữ ký số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin được nhập vào hồ sơ bệnh án điện tử.
Hồ sơ bệnh án điện tử phải tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân theo quy định tại mục 2, chương II, Luật An toàn thông tin mạng.
Theo lộ trình thực hiện, giai đoạn 1 từ 2019-2023, các cơ sở y tế hạng 1 sẽ nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin để áp dụng quy định về bệnh án điện tử. Các cơ sở y tế khác tùy thuộc điều kiện, năng lực thực tế để chuẩn bị các điều kiện triển khai các quy định về bệnh án điện tử. Giai đoạn 2 từ 2024-2028, tất cả cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc bắt buộc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử.
Theo BS. Phan Xuân Trung
Thời báo Kinh tế Sài Gòn